Pyélonéphrite aigue sans fièvre : causes, symptômes & traitement

Pyélonéphrite aigue sans fièvre : causes, symptômes & traitement
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La pyélonéphrite aiguë est une infection potentiellement dangereuse pour les organes et/ou le pronostic vital qui entraîne souvent une cicatrisation rénale. La pyélonéphrite aiguë résulte d’une invasion bactérienne du parenchyme rénal. Les bactéries atteignent habituellement les reins en remontant à partir des voies urinaires inférieures. Les bactéries peuvent également atteindre les reins par la circulation sanguine. Le diagnostic et la prise en charge en temps opportun de la pyélonéphrite aiguë ont un impact significatif sur les résultats des patients. 1, 2] Voir l’image ci-dessous.

Signes et symptômes de la pyélonéphrite aiguë

La présentation classique chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë est la suivante :

  • Fièvre – Cette fièvre n’est pas toujours présente, mais lorsqu’elle l’est, il n’est pas inhabituel que la température dépasse 39,4 °C (103 °F).
  • Douleur à l’angle costovertébral – La douleur peut être légère, modérée ou sévère ; la sensibilité du flanc ou de l’angle costovertébral est le plus souvent unilatérale sur le rein concerné, bien qu’un inconfort bilatéral puisse être présent.
  • Nausées et/ou vomissements – Ceux-ci varient en fréquence et en intensité, allant d’absents à graves ; l’anorexie est fréquente chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë.

L’hématurie (sang dans l’urine) grossière (cystite hémorragique), inhabituelle chez les hommes atteints de pyélonéphrite, survient chez 30 à 40 % des femmes, le plus souvent des jeunes femmes, atteintes de ce trouble.

Les symptômes de la pyélonéphrite aiguë se développent habituellement pendant des heures ou au cours d’une journée, mais peuvent ne pas survenir en même temps. Si le patient est un homme, une personne âgée ou un enfant, ou s’il présente des symptômes depuis plus de 7 jours, l’infection doit être considérée comme compliquée jusqu’à preuve du contraire.

Les manifestations classiques de pyélonéphrite aiguë observées chez les adultes sont souvent absentes chez les enfants, en particulier les nouveau-nés et les nourrissons. Chez les enfants âgés de 2 ans ou moins, les signes et symptômes les plus courants d’infection des voies urinaires (IVU) sont les suivants :

  • Retard de croissance
  • Difficulté d’alimentation
  • Fièvre
  • Vomissements

Les patients âgés peuvent présenter des manifestations typiques de pyélonéphrite, ou ils peuvent présenter les symptômes suivants :

  • Fièvre
  • Changement d’état mental
  • Décompensation dans un autre système organique
  • Détérioration généralisée

Voir la présentation clinique pour plus de détails.

Diagnostic de la pyélonéphrite aiguë

En consultation externe, la pyélonéphrite est habituellement suggérée par les antécédents et l’examen physique du patient et appuyée par les résultats des analyses d’urine. Les échantillons d’urine peuvent être prélevés par les méthodes suivantes :

  • Prise propre
  • Cathétérisme urétral
  • Aspiration par aiguille sus-pubienne

L’analyse d’urine peut comprendre les éléments suivants :

  • Test d’estérase leucocytaire (LET) – Aide à dépister la pyurie.
  • Test de production de nitrite (NPT) – Pour dépister la bactériurie
  • Examen de l’hématurie (macroscopique et microscopique) et de la protéinurie

La culture d’urine est indiquée chez tout patient atteint de pyélonéphrite, qu’il soit hospitalisé ou non, en raison de la possibilité d’une résistance aux antibiotiques.

Les études d’imagerie qui peuvent être utilisées pour évaluer la pyélonéphrite aiguë sont les suivantes :

  • Tomodensitométrie (tomodensitométrie) – Pour identifier les altérations de la perfusion parenchymateuse rénale ; les altérations de l’excrétion de contraste, du liquide périnéphrique et des maladies non rénales ; les infections formant des gaz ; les hémorragies ; les masses inflammatoires et les obstructions.
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) – Pour détecter une infection ou une masse rénale et une obstruction urinaire, ainsi que pour évaluer le système vasculaire rénal.
  • Ultrasonography – Pour dépister l’obstruction urinaire chez les enfants admis pour les maladies fébriles et pour examiner les patients pour les abcès rénaux, la néphrite bactérienne focale aiguë et les calculs (dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse)
  • Scintigraphie – Pour détecter les anomalies rénales focales
  • Urographie par tomodensitométrie et IRM – Utilisé dans l’évaluation de l’hématurie.

Pour plus de détails, reportez-vous à la section Bilan de santé.

Gestion de la pyélonéphrite aiguë

L’antibiothérapie est essentielle dans le traitement de la pyélonéphrite aiguë et prévient la progression de l’infection. Une culture d’urine et des tests de sensibilité doivent toujours être effectués, et le traitement empirique doit être adapté à l’uropathogène infectieux.

Les patients présentant une pyélonéphrite compliquée doivent être hospitalisés et traités empiriquement avec des antibiotiques parentéraux à large spectre.

Soins ambulatoires

Le traitement ambulatoire est approprié pour les patients qui ont une infection simple qui ne justifie pas l’hospitalisation. Les patients présentant une pyélonéphrite aiguë peuvent être traités avec une dose unique d’un antibiotique parentéral suivie d’un traitement oral, à condition qu’ils soient suivis dans les 48 premières heures.

Soins aux patients hospitalisés

Les soins aux patients hospitalisés comprennent ce qui suit :

  • Soins de soutien
  • Surveillance des résultats des analyses d’urine et des hémocultures
  • Surveillance de la détérioration des états comorbides
  • Maintien de l’état d’hydratation avec des liquides IV jusqu’à ce que l’hydratation puisse être maintenue avec la prise orale.
  • Antibiotiques par voie intraveineuse jusqu’à ce qu’il y ait défervescence et amélioration significative des symptômes ; passer à un traitement par voie orale adapté aux résultats de l’analyse d’urine ou de sang.

Chirurgie

En plus des antibiotiques, la chirurgie peut être nécessaire pour traiter les manifestations suivantes de pyélonéphrite aiguë :

Abcès cortical rénal (anthrax rénal) : Drainage chirurgical (si les patients ne répondent pas à l’antibiothérapie) ; les autres options chirurgicales sont l’énucléation de l’anthrax et la néphrectomie.

  • Abcès corticomédullaire rénal : Incision et drainage, néphrectomie
  • Abcès périnéphrique : Drainage, néphrectomie
  • Infection des voies urinaires liée au calcul (IVU) : Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) ou chirurgie endoscopique, percutanée ou ouverte.
  • Nécrose papillaire rénale : CT scan ̶ drainage guidé ou drainage chirurgical avec débridement
  • Pyélonéphrite xanthogranulomateuse : Néphrectomie

Hospitalisation

En cas d’infection grave ou compliquée, l’hospitalisation est conseillée. Tout comme le traitement à domicile, le traitement en milieu hospitalier comprend des antibiotiques, des analgésiques et une surveillance d’environ cinq jours et peut-être plus, selon la pratique locale. Dans certains cas, la chirurgie peut être nécessaire pour traiter des affections sous-jacentes causant des complications, comme l’hypertrophie de la prostate ou les calculs rénaux. De plus, dans les cas graves, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour évacuer le pus des reins. Les antibiotiques peuvent être administrés par voie intraveineuse dans une veine du bras, au moyen d’une perfusion, notamment :

  • Céphalosporines comme la ceftriaxone
  • Aminoglycosides comme la gentamicine ou la tobramycine
  • Carbapénèmes comme le méropénem
  • Antibiotiques à large spectre β-lactam comme la pipéracilline, en combinaison avec le tazobactam.

Il y a certaines circonstances dans lesquelles un patient doit être hospitalisé. La septicémie et le choc septique sont des complications graves de la pyélonéphrite aiguë, et si des signes de septicémie sont présents, le patient doit être hospitalisé sans délai. D’autres circonstances suggèrent que l’hospitalisation serait sage, notamment :

  • Problèmes métaboliques, comme l’acidose
  • Une fièvre de plus de 39℃/102℉
  • Signes de septicémie ou risque de septicémie (voir ci-dessous)
  • Déshydratation et/ou incapacité de prendre des liquides ou des médicaments par voie orale
  • Douleurs abdominales ou de flanc très intenses, vomissements et débilité.
  • Oligurie ou anurie : très peu ou pas de production d’urine.
  • Les questions sociales, comme l’itinérance ou un milieu familial dangereux
  • Probabilité que le patient ne coopère pas au traitement à domicile
  • Accès inadéquat aux soins de suivi, par exemple pour les patients pauvres ou les patients vivant dans les zones rurales, vivant seuls ou sans transport

Les signes de septicémie comprennent :

  • Fièvre élevée au-dessus de 38℃/100.4℉ OU température corporelle basse (en dessous de 36℃/96.8℉).
  • Tachypnée (respiration rapide)
  • Tachycardie (battements cardiaques rapides)
  • Hypotension (tension artérielle basse)
  • Œdème
  • Peau tachetée
  • Étourdissements
  • Confusion, somnolence, léthargie et/ou irritabilité

Dans certains cas, une personne atteinte peut avoir de la fièvre et sa température corporelle peut chuter en dessous de 36℃/96.8℉ ou vice versa. Une assistance médicale devrait être sollicitée.

Chez les enfants, les signes de septicémie comprennent une respiration laborieuse, de l’apathie, une perte d’appétit, un manque d’appétit, de la nervosité, des vomissements verts ou noirs et une irritabilité.

La septicémie et le choc septique peuvent être mortels, surtout chez les enfants. Si ces signes apparaissent, consultez immédiatement un médecin d’urgence.

Facteurs de risques

La plupart des personnes atteintes de pyélonéphrite aiguë sont traitées avec succès aux antibiotiques et n’ont pas besoin d’être hospitalisées. Toutefois, dans les cas d’infections très graves et/ou compliquées, l’hospitalisation peut être plus sûre afin de surveiller l’infection de manière cohérente et de contrôler sa propagation le plus efficacement possible. L’hospitalisation peut être évitée si le traitement est demandé au début de l’infection.

Dans de rares cas, des mycoses et des champignons peuvent également être impliqués. Cependant, E. coli est de loin la bactérie responsable de la pyélonéphrite aiguë la plus courante. Le reflux vésico-urétéral (RVU), le reflux urinaire de la vessie vers les reins, peut également entraîner une pyélonéphrite aiguë, car le reflux urinaire peut être porteur de bactéries.

Bien que la pyélonéphrite puisse survenir chez n’importe quel groupe de personnes, les jeunes femmes sont les plus à risque, particulièrement entre 15 et 29 ans. Cela peut avoir à voir avec le rôle des rapports sexuels fréquents dans l’introduction de bactéries dans l’ouverture extérieure de l’urètre et, de là, dans la vessie. L’utilisation de contraceptifs spermicides peut augmenter le risque de pyélonéphrite, de cystite et d’autres infections des voies urinaires, car ils détruisent la barrière protectrice naturelle des bactéries qui devraient être dans la région vaginale et permettent aux bactéries entériques de coloniser la région. Les nouveaux partenaires sexuels peuvent également augmenter le risque d’infection des voies urinaires (IVU), les rapports sexuels plus fréquents augmentant le risque d’introduction potentielle de nouvelles bactéries. Il existe des preuves médicales que les femmes atteintes de diabète courent un risque légèrement plus élevé de contracter des infections urinaires et, par conséquent, une pyélonéphrite aiguë.

Les infections des voies urinaires (IVU) augmentent également la susceptibilité d’une personne à la pyélonéphrite aiguë. Plusieurs des bactéries associées à la pyélonéphrite sont les mêmes que celles qui peuvent causer la cystite. De plus, les femmes dont la mère a des antécédents d’IVU peuvent être plus vulnérables à la pyélonéphrite aiguë.

Parmi les autres facteurs qui augmentent le risque qu’une personne développe une pyélonéphrite aiguë, mentionnons :

  • Diabète sucré
  • Incontinence urinaire d’effort
  • Une anomalie structurelle ou fonctionnelle du tractus génito-urinaire, telle que des kystes infectés, des reins sous-développés, des lésions de la moelle épinière ou des VUR.
  • Sondage par cathéter
    Stents ou procédures de drainage à l’intérieur ou autour des reins
  • Grossesse
  • Cirrhose biliaire, une maladie chronique où les canaux biliaires du foie sont endommagés.
  • Augmentation du volume de la prostate
  • États immunocompromis, tels que ceux qui pourraient survenir pendant la chimiothérapie.

Si vous craignez de souffrir de pyélonéphrite aiguë, vous devriez consulter votre médecin.

Complications de la pyélonéphrite aiguë

Certaines conditions augmentent le risque que la pyélonéphrite aiguë se complique. Dans ces cas, une hospitalisation peut être nécessaire. Ces conditions comprennent :

  • Anomalies anatomiques de l’appareil génito-urinaire
  • Bactéries multirésistantes à l’origine de l’infection
  • Un système immunitaire affaibli, par exemple à la suite d’une chimiothérapie ou du VIH/SIDA.
  • Obstruction de l’urètre, de la vessie ou de l’uretère
  • Utilisation d’antibiotiques inappropriés comme première série de traitements
  • Affections sous-jacentes telles que le diabète sucré, une dysfonction rénale existante, une maladie hépatique ou cardiaque ou des troubles urologiques.

Questions fréquentes sur la pyélonéphrite aiguë (FAQ)

Puis-je prévenir la pyélonéphrite aiguë ?

La pyélonéphrite aiguë ne peut être entièrement évitée, mais le risque peut être minimisé. Une hydratation adéquate permet d’éliminer les microorganismes et l’urine potentiellement nocifs de la vessie et de l’urètre, réduisant ainsi le risque d’infection.

Éviter les spermicides et les douches vaginales, ainsi qu’uriner après les rapports sexuels (pour les hommes et les femmes) élimine également les bactéries potentiellement dangereuses de la zone de l’urètre et l’ouverture urétrale. Uriner lorsque l’envie se fait sentir, plutôt que d’attendre pour le faire, et vider complètement la vessie diminue le risque d’infections rénales.

En cas d’infection, la période de rétablissement peut être raccourcie en demandant rapidement des soins médicaux.

Q : Les rapports sexuels fréquents sont considérés comme une cause d’infections urinaires et un facteur de risque de pyélonéphrite aiguë, mais qu’est-ce que les “rapports sexuels fréquents” et pourquoi sont-ils si importants ?

Ce qui constitue des rapports sexuels fréquents varie en fonction de divers facteurs, comme l’état matrimonial et l’âge. Par exemple, les jeunes femmes mariées ou en partenariat ont tendance à avoir des rapports sexuels plus souvent que les jeunes femmes célibataires.

Certaines études ont révélé que les relations sexuelles trois fois ou plus par semaine, ou dix fois au cours du dernier mois, augmentent le risque de contracter une IVU. Il semble bien que les rapports sexuels fréquents soient le principal facteur de risque d’infection urinaire. Environ 80 % des femmes ayant une IVU ont eu des rapports sexuels au cours de la dernière journée.

La cause de ce risque élevé semble être que, pendant les rapports sexuels, de nouvelles bactéries, provenant habituellement du tractus entérique et de la région anale, sont introduites dans la région vaginale et urétrale. De nouveaux partenaires portent de nouvelles combinaisons de bactéries et ont des effets différents sur le pH de la peau, entre autres choses. Cependant, le tabagisme et le fait d’avoir déjà eu une infection urinaire augmentent également le risque. Les différences anatomiques entre les femmes, comme la taille du bassin et le pH vaginal, peuvent également affecter le risque.

La cystite ou l’infection des voies urinaires augmente-t-elle mon risque de pyélonéphrite aiguë ?

La cystite est une infection très courante des voies urinaires, en particulier une infection inflammatoire de la vessie. Il existe cependant plusieurs options de traitements contre l’infection urinaire relativement efficaces. Plusieurs des bactéries qui causent la pyélonéphrite aiguë peuvent causer la cystite. Plusieurs des symptômes sont similaires à ceux de la pyélonéphrite aiguë.

Les hommes et les femmes peuvent contracter la cystite. Une cystite récurrente, grave et/ou non traitée peut augmenter le risque de pyélonéphrite aiguë.

Je suis un homme ; quelle est la gravité de mon risque de pyélonéphrite aiguë ?

Les hommes sont généralement moins à risque que les femmes ; cependant, les hommes plus âgés et les nourrissons de sexe masculin ont le même niveau de risque que les femmes plus âgées et les nourrissons de sexe féminin. Les nourrissons de sexe masculin présentant des anomalies génito-urinaires sont plus à risque que les nourrissons de sexe féminin. Cependant, en raison du fait que l’ouverture urétrale et l’anus sont plus éloignés chez les hommes que chez les femmes, il est moins probable que les bactéries soient transférées de l’un à l’autre. Le risque est seulement plus faible, il n’est pas absent.

Il est conseillé aux hommes d’utiliser des préservatifs pour réduire le risque d’entrer en contact avec des bactéries entériques qui peuvent pénétrer dans l’urètre, que leur partenaire soit un homme ou une femme. Il peut être conseillé d’éviter l’activité sexuelle pendant que l’un ou l’autre des partenaires a une infection urinaire ou rénale.

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